精神障碍家庭治疗与护理

家庭治疗是以家庭系统为单位，对家庭成员这一群体进行心理治疗的一种方法。家庭治疗是以自助作为出发点，涉及的内容包括教育、婚姻、家庭咨询等，通过言语和非言语性技术消除病理心理现象，促进个体和家庭功能。家庭治疗包括了具有精神病学、精神分析、心理学、社会工作等不同专业背景的人员，成为与精神分析治疗、咨客中心治疗、认知—行为治疗并列的一个领域。主要处理以人际关系为背景的各种心理问题，以人际系统（最普遍的就是家庭系统）为干预对象。家庭是由互相关联的个体及其子系统以复杂方式（如反馈调节）组成的自愿和持续发展的网络。个 体的异常心理及其情感和行为，不仅是发生于个体内部，而且也受到系统内人际互动关系的影响。因此，治疗应把重点从病人的个体扩展到家庭的整体。

您需要了解的知识

一、家庭治疗的目标与方法

1.家庭治疗的目标，是以行为矫正治疗为开端，使家庭成员能相互友好相处，协助一个家庭消除异常或病态的情况，以便执行健康的家庭功能。

2.家庭治疗方法：

1)治疗前，要评估病人及其家庭之间的各种病理关系，即个人的症状与其家庭之间的相互关系；

2)治疗初期，治疗者要与家人密切结合，建立良好关系，使自己能被家人接受并共同查清问题及其积极、主动、有效的处理方法。应注重家人的多方参与和表达各自不同的看法，促进家人间的沟通，引导家人满足相互不同的心理需要，以维持家庭内的平衡；

3)治疗中，要注重家庭目前需要改善的迫切问题，促进家人主动着手改正存在的问题。治疗者既要了解家庭内问题发生的过程，但又不能过于追究往事，以免增加家人之间的矛盾。这一阶段的关键在于缓解使家庭内行为关系发生改变的阻力，调整家庭系统的失衡状态；

4)治疗结束阶段，应使家人能自行审查、改进家庭行为和习惯，并维持已经纠正的行为。在家庭治疗中要善于运用家庭原有的正性情感，用好家庭中的各种心理资源，以解决家庭成员的各种问题。

三、家庭干预

家庭干预注重疾病对家庭系统的影响，家庭成员在整个干预过程中起着主要的支持性作用，并且干预措施同药物治疗及其他康复手段一样，只是整个干预的一个组成部分。精神病人尤其是分裂症病人普遍存在着来自外部环境的易受伤害性，其中来自于家庭成员的情绪气氛和行为表现对病人的预后有着重要的影响，这方面最著名的研究课题当属家庭成员的情感表达(EE)研究，发现高EE家庭比低EE家庭的年复发率明显要高。家庭干预从降低家庭成员的EE着手，以各种有效措施进行干预介人，从而达到预防复发、恢复社会功能、减轻家庭负担以及提高整个家庭成员的生活质量。因此家庭干预也是一种家庭治疗。现代家庭干预的实施内容主要有：①疾病及治疗知识教育；②训练、改善病人的社交技能；③训练、改善病人和家庭成员的应对能力及化解问题的能力。其中对家庭成员的心理教育是干预措施的核心部分。我国自1990年代开始在各地已陆续开展的此项研究工作，张明园等人的研究经过 2年的随访，表明家庭心理教育的作用具有长期的有效性，主要在于减少复发、提高药物维持治疗的依从性、改善病人的社会功能、提高家庭照料者的负苛能力以及减轻家庭的照料负担。我们在2000年报告了恢复期分裂症病人进行了氯氮平或氯丙嗪的低剂量维持 4.5年治疗的开放性对照研究结果， 随机把病人分为低剂量氯氮平治疗组（＜ 250mg/d）或氯丙嗪治疗组（＜300 mg/d）；然后，将 2组用药的病人再进一步分为强化家庭干预和一般支持性干预组。结果在随访第 1年，强化家庭干预的氯氮平组和氯丙嗪组复发率低于一般干预组，但 1年以后这种差异消失，主要是一般干预组和强化干预组互相学习的结果。这种干预效应即使在原来设计的随访 2年研究结束后，到第 3年和第 4.5年再次调查时，其效果依然存在，提示家庭心理干预有长期效果。

四、系统家庭治疗

一）概述

系统家庭治疗认为在家庭中，个体、个体之间的关系，以及家庭以外的大系统，制约着个人的行为及内在的心理过程；个体之间以及个体与环境之间的基本联系机制是信息反馈机制（包括言语及非言语机制）。因此，个人的病态行为，可以破坏家庭系统的内稳态，造成不良的变化。为了促进家庭系统的建设性变化，系统治疗利用一切可以产生信息、传递信息的有效手段，包括灵活运用各种心理治疗流派的方法，把治疗师看成既是参与者，又是保持中立的观察者和良好关系推动者，以利最大限度地促进和调整整个家庭系统的平衡。家庭治疗的基本思想适用于范围广泛的精神卫生问题，集中体现了医学的生物—心理—社会模式，临床上被广泛用于神经症、心身疾病、少年儿童心理—行为障碍的治疗，精神病（如分裂症、躁郁症）和药物依赖的康复治疗，以及普通人群中的婚姻辅导、教育辅导、组织管理等方面。 

二）家庭治疗的一般做法

1.心理治疗师在专用治疗室与病人及其家庭成员进行l—1.5小时的会谈；

2.治疗室布置优雅、安静，备有玩具，座椅舒适且位置无主次之分，心理治疗师不穿白工作服；

3.治疗师首先讲清楚，治疗室里没有病人，大家都是咨客，旨在营造一种平等、和谐的工作气氛；

4.治疗的一项操作性原则就是化整为零，治疗师将问题细化、还原为一个个的具体行动，并与具体的人、事、空间、时间相联系，要求治疗对象一件一件地去做。在这过程中，治疗师与咨客及其家属一起进行的心灵探险，进行一次集体的创作，主要任务是寻找未讲出来的事物和例外情况，忽略和最终放弃悲惨的事件，创造人生的新故事；

5.会谈先以循环提问方式开展，请各个家庭成员轮流回答问题。通过几轮提问，勾画出一个家庭内的关系格局及其对不正常行为的影响。一般这种讨论所涉及的问题应尽量集中于积极的方面的意义；

6.每次会谈结尾时，心理治疗师都应布置精心策划的游戏式作业，让每个家庭成员共同完成。目的在于使治疗师的干预信息直接或间接地深入人心，使家庭成员能利用自身的资源和动能，实现其家庭关系出现良性互动和发展；

7.两次会谈的间隔约4—6周。因此这是一种长间隔的短程治疗，许多家庭仅需2一3次治疗便可结束疗程。 

三）中国开展系统家庭治疗的概况

1997年以来，系统家庭治疗在我国作为连续培训项目，针对来自23个省、市的同一批学员实施了为期 3年，强化集训与实际工作相结合的培训。现在，系统家庭治疗已经在中国的许多大学、精神卫生机构和综合医院开展。系统家庭治疗主要适用于18岁以下的少儿心理障碍，对成年人神经症及心血管系统、消化系统、内分泌系统、生殖系统的心身疾病。少年儿童心理行为障碍是当前常见的问题，也是家庭治疗在我国最常用的领域。发生于18岁以下人群的抽动障碍，抑郁，自杀、焦虑、恐怖、强迫、学习困难、厌食或贪食、品行障碍等问题十分常见，多与家庭及家庭与社会大系统的关系问题有关，因此可用家庭治疗。

五、青少年家庭内施暴及其治疗

在我国由于人口过多，因此必须实行“一个家庭、一个孩子”的计划生育政策，因此有许多独生子女家庭，随之出现了某些负性问题。例如青少年家庭内施暴的问题，就是一例。现围绕家庭治疗作进一步介绍如下：

一）青少年家庭内施暴的发生与亲子关系

青少年家庭内施暴的发生与亲子关系及双亲的养育的态度有密切的关系。青少年的暴力攻击的对象主要是母亲，继而父亲也常成为暴力的对象。在这样的家庭里往往母亲为支配地位，对孩子过度保护，如只要孩子学习好，母亲什么事都代孩子做，因此造成孩子生活自理能力差，依赖性强，形成不能离开母亲的局面。这种过度保护，也容易导致孩子在学业上一旦受挫时，把责任推给父母，造成对母亲的依赖和攻击的矛盾情感，在一定诱因下，就以暴力形式表现出来。

二）青少年家庭内施暴与青春期

青少年家庭内施暴多发生在青春期或青春早期。在青春期青少年在精神和躯体方面的攻击性（反抗）和活动性增强，面临着自立与依赖欲望的矛盾情感的烦恼，加上过度保护的家庭环境，导致其独立生活能力差、社会适应能力以及人际交往能力和技巧不足。当这种青少年进入集体环境时，会感到自己是弱者，一旦学业受挫，更加深了他们的自卑和烦恼，甚至辍学，当父母督促其上学时，则出现反抗，继之谩骂，开始了暴力行为。

三）施暴青少年的性格特点

家庭内施暴的青少年，性格常偏内向、文静、有很强的完美欲和强迫倾向、谨慎、较强的不安全感、任性、固执、自我中心、缺乏责任感，遇到挫折则迁怒于他人或客观因素等。当遇到逆境时，便为了保护自己，会把责任转嫁给父母，把内在储存的能量指向双亲，爆发了攻击性暴力行为。

四）青少年家庭内施暴与社会因素

当代社会竞争日趋剧烈，又过分重视学历，上述的青少年在考试中，一旦受挫时就丧失自信心，处于青春期危机的漩涡中，不能自拔。教育的不全面，不重视道德规范，造成了道德规范的约束力降低，也会导致其以暴力的形式向身边的父母发泄。一般在家庭内开始是用言语辱骂，继之出现殴打等暴力行为。而父母由于怕家丑外扬不愿声张，加上核心家庭和单元式住房等原因，造成人际交往少，使得暴力行为得不到及时有力的社会监督和约束。施暴的青少年常伴有神经症样症状，以强迫症状最多，还可有失眠、头痛、情绪低等症状表现，在家庭外并无暴力行为表现。

您需要了解的治疗

一）青少年家庭内施暴者的个别心理治疗

针对这些青少年由于长期被保护，对父母的依赖、独立能力差，社会适应能力弱、社交技巧缺乏等弱点，可采用森田疗法。对伴有神经症症状的病人采用从第工期（绝对卧床期）开始的规范治疗，不伴有神经症症状者一开始就从第Ⅲ期开始，促使病人参加治疗小组的所有集体活动，让其承担一定任务，鼓励彼此多交往，学习交往的技巧。在住院过程中，不仅自己要独立生活，还要帮助一些康复期的精神病病人，培养工作责任感。训练和建立健康人的生活模式，在此基础上分析其暴力发生的原因，促使病人对自己行为的反省。

二）青少年家庭内施暴的家庭治疗

当施暴的青少年有了反省之后，开始进行家庭治疗，原则如下：

1.不过分指责，注重感情和行为矫治：家长要防止互相责怪，如妻子常责怪丈夫未尽到教育子女的责任或对子女过分严厉；丈夫多责怪妻子，过分娇惯孩子造成了不良后果。客观分析暴力原因，让父母认识各自应承担的责任，注重彼此谅解，建立良好的沟通方式及正确的权力分配及执行，促进感情的恢复及亲近，使夫妻成为支配家庭的志同道合者；

2.尽量忘记过去，注重现在，展望将来：帮助改善亲子、夫妻的关系，纠正其对子女教育和亲密性不一致的养育方式。理解孩子在青春期的变化，以及在学业方面的挫折和苦恼；

3.尽量淡化缺点，强调优点：治疗者应帮助分析在暴力发生中青少年本身的原因，使之认识对父母的暴力行为是发泄苦闷的一种不良的适应方式，而父亲管教过严及母亲代替一切的过度保护都是让其成材的一片苦心，体谅父母既要工作又要操劳家务的辛苦。帮助父母看到孩子开口批评父母是孩子有勇气能表达自己意见的体现。帮助家庭成员对同一件事从不同角度看，多强调其优点，帮助被情感所影响的夫妻及亲子看到事情的积极方面，能体会父母或子女的长处，以恢复正常的亲密感情，因此家庭治疗是家庭重新整合的过程。与此同时，应结合药物治疗消除伴有的神经症样症状。 

三）青少年家庭内施暴的预防

1.为防止青少年家庭内施暴，应针对其发生的原因，普及有关双亲对孩子的养育方式、家庭结构、家庭角色、家庭机能等诸多知识；

2.青少年的家庭内施暴还有其社会的外因。社会及学校都应对青少年加强素质教育，增强其道德规范的约束力，提高对应激的适应能力；

3.改良教育制度，加强素质教育，对预防暴力行为均很重要。

你需要了解的护理

家庭护理是以家庭为单位所施行的护理过程，其宗旨是借助家庭内沟通与互动方式的改变，以协助病人对其生存空间有更好的调试。 

一、康复期精神病人家庭护理

康复分两部分，第一部分是用药物促进病人的康复；在康复期，药物是采用维持治疗的剂量，并且需要长时期的服用。第二部分是非药物性康复。它又分为两个方面：一个是家庭康复，另一个是社会康复。所谓社会康复指的是让病人进入社会，参加学习、工作和社会活动，发挥他正常的社会功能。家庭康复可以监护和保证病人按时、按剂量服药，没有家庭监护，往往药物治疗得不到保证。总之，家庭康复目的在于使出院后的精神病病人能充分发挥其生理功能、情绪调试、职业能力、以及社会生活的适应能力。

[ 应注意的护理目标]

1.帮助病人制定治疗及日常生活康复计划，培养兴趣，表达自己的价值观、经验、想法和目标；

2.鼓励家属参与康复治疗和护理工作，并指导病人自我照顾，克服其孤僻懒散等症状。

3.根据病人实际情况安排一些有益于身心健康的活动、以增加生活兴趣，培养适应正常生活的能力；

4.鼓励病人和社会保持密切接触，减少对家庭成员的依赖，延缓病人精神衰退。

[ 应注意的护理措施]

一、生活和安全护理：

1.要做到耐心、准确的回答和讲解他们所提出的问题和想法，并帮助解决，以减轻家庭成员在病人康复护理方面的焦虑情绪和心理压力；

2.家庭成员及病人共同讨论病人的病情和所需的康复护理计划；

3.进行康复技能训练、行为改善训练、面对压力训练等；

4.组织以康复病人组成的集会及提供活动场地，定期开会，增进病人相互关怀及分享康复过程中面对困难的经验。

二、健康教育：

1.为病人及家庭成员举办定期专题讲座或系统培训，帮助学习心理卫生知识并加强对精神疾病及治疗方法和注意事项的认识和了解；

2.定期举办病人及家庭成员的座谈会，协助病人及家庭成员交流对病人和照顾病人之感受及经验；也可安排护理讨论会，共同商讨家庭有效应对措施并做经验交流；

3.要明白家庭内部的沟通是非常重要的，只有不断的沟通，才能促进病人健康水平的提高以及人际交往的能力；

4.帮助家庭成员掌握和做好与病人的真正沟通，应耐心、和蔼、尊重、信任，使病人有亲密感和安全感，而其中起决定作用的是母亲的教育和给予的母爱，从而减轻病人的心理压力；

5.正确处理婚姻问题，首先应估计到病人在病愈之后会遇到恋爱、结婚等问题，以及承担家庭义务和责任的能力，例如要在婚前的适当时机把病人曾患过精神病的历史主动告诉对方，使他们经过深思熟虑之后，在充分理解和自愿的基础上结合；

6.家庭成员应学会可供利用的资源，如社区服务、热线电话、自助小组、心理咨询门诊等，以及提供生理、心理健康等咨询书刊和健康教育手册等。

二、精神症状明显时的家庭护理

一）有伤人行为的危险

暴力行为往往在妄想和幻觉等精神症状支配下产生的。家庭成员应耐心和蔼，避免对病人做出不适宜的态度和行为。对于躁狂病人，应建立信任的人际关系，多用正面教育，表扬要多于批评，并用转移其注意的方法，防止很多人围观及挑逗，避免病人因激惹而更加兴奋。应帮助病人家属组织病人适当参加体力劳动和体育活动，使其精力得到应有的发泄，促进晚间睡眠。同时应注意安全保护性措施，减少环境中的不良刺激，限制一定的人际交往。对幻觉妄想比较丰富的病人尽量避免触及其病理体验，防止突然发生冲动行为。家庭成员应了解病人的妄想内容，协助病人减轻或摆脱精神症状的干扰，消除其紧张和烦躁不安的心理，增强病人控制行为的能力。

二）有自杀、自伤行为的危险

自杀、自伤是精神病人常见的危险行为，家庭成员应密切观察病情变化以及异常的言语和行为表现，及时采取有效措施加以看管监护。同时应加强危险物品的保管，病人居住的地方用具要简单，凡有跳楼、触电、服毒、刎颈、自缢等各种自杀条件的，都要严加防范。另外加强治疗，改善病人情绪与睡眠，也是防止自杀的有效措施。