神经症  

[强迫症] 强迫性神经症

2024-3-5

                                 强迫性神经症

    强迫症是一种神经官能症,以反复出现强迫观念和强迫动作为基本特征的一类神经症性障碍。强迫症在精神科患者中占0.1%~0.46%,在一般人口中约占0.05%。该病多在30岁以前发病,男多于女,以脑力劳动者常见。某些强烈的精神因素作为起病诱因,强而不均衡型的人易患本病,其性格主观、任性、急躁、好胜、自制能力差,少数患者具有精神薄弱性格,自幼胆小怕事、怕犯错误、对自己的能力缺乏信心,遇事十分谨慎,反复思想,事后不断嘀咕并多次检查,总希望达到尽善尽美。在众人面前十分拘谨,容易发窘,对自己过分克制,要求严格,生活习惯较为呆板,墨守成规,兴趣和爱好不多,对现实生活中的具体事物注意不够,但对可能发生的事情特别关注,甚至早就为之担忧,工作认真负责,但主动性往往不足。

  临床表现

  强迫症的基本症状是强迫观念和强迫动作,患者可仅有强迫观念或强迫动作,或既有强迫观念又有强迫动作。患者能充分地认识到这种强迫观念和强迫动作是不必要的,但却不能以主观意志加以控制。由于强迫症状的出现,患者可伴有明显不安和烦恼,但有强烈的求治欲望、自知力保持完整。临床上根据其表现,大体可将强迫症划分为①强迫观念为主无明显强迫行为及②伴有显强迫行为两类。强迫观念为主者包括强迫想法,想象和冲动;强迫行为指重复出现的仪式动作。但是这种简单的分类方法并不适合心理治疗。

  (1)强迫观念 表现为反复而持久的观念、思想、印象或冲动念头。力图摆脱,但为摆脱不了而紧张烦恼、心烦意乱、焦虑不安和出现一些躯体症状。强迫观念可有下面几种表现形式。

  ①强迫思想:强迫性怀疑,患者对已完成的事情总是放心不下,要反复多次检查确实无误后才能放下心来。如怀疑是否关好门窗,准备投寄的信是否已写好地址,煤气是否已关好等等,在怀疑的同时常伴有明显的焦虑;强迫性回忆,患者对过去的经历、往事等反复回忆,虽知毫无实际意义,但总是反复回萦于脑中,无法摆脱,因而感到厌烦之极。如回忆已讲过的话用词、语气是否恰当等;强迫联想,当患者听到、见到或想到某一事物时,就不由自主地联想起一些令人不愉快或不祥的情景,如见到有人抽烟就想到火灾;强迫性穷思竭虑,患者对一些毫无现实意义的问题,总是无休止地思考下去,尽管患者的逻辑推理正常,自知力也完整,也知道没有必要深究,但无法克制。如天为什么要下雨?人为什么要吃饭?地球为什么是圆的?等等。

  ②强迫意向:患者在出现某种正常心理时常出现相反的违背自己的内心意愿,虽然这种相反的意愿十分强烈,但从不会付诸行动。如过马路时,想到冲向正在驶过的汽车等等。

  ③强迫情绪:患者对某些事物感到厌恶或担心,明知根本无必要却不能克制。例如,担心自己会伤害别人,担心自己会说错话,担心自己受到毒物的污染或细菌的侵袭等。

  (2)强迫动作 又称强迫行为。即重复出现一些动作,自知不必要而又不能摆脱。

  ①强迫洗涤:常见有强迫洗手、洗衣等。如有位医院挂号员,她认为接触一些肿瘤病人的门诊卡可以“传染”到肿瘤,如她的手再接触到家门把手,则认为会间接传染给自己家人。于是每次下班回家总是喊家人开门,她则高举双手进入,然后反复洗手,内、外衣服全部换洗,直到深更半夜才吃点夜餐就寝。

  ②强迫检查:是患者为减轻强迫怀疑引起的焦虑不安而采取的措施,如出门时反复检查门窗是否关好,寄信时反复检查信中的内容,看是否写错了字等等。

  ③强迫性仪式动作:患者总是做一些具有象征性福祸凶吉的固定动作,试图以此来减轻或防止强迫观念所引起的焦虑不安,如以手拍胸部,以示可逢凶化吉等。

  ④强迫计数:患者见到某些具体对象(如电杆、台阶、汽车、牌照等)时,不可克制地计数,如不计数,患者就会感到焦虑不安。

  强迫症状有时严重,有时减轻。当患者心情欠佳、傍晚、疲劳或体弱多病时较为严重。女性患者在月经期间,强迫症状可加重。而在患者心情愉快、精力旺盛或工作、学习紧张时,强迫症状可减轻。

  通常病人深感焦虑,主观上力图和强迫思维、动作对抗,结果反而越演越烈。部分病人性格有易焦虑、自信不足而又要求完美的特点,从而容易对日常生活事件发生强迫性质的心理反应。

  形成和发展原因剖析

  强迫症的心理模型

  1.强迫想法和焦虑有关。

  2.强迫行为(外显的或隐匿的)是随意行为,旨在减轻焦虑和不适。但焦虑减轻导致强迫被强化。

  3.为了防止发生强迫想法和焦虑,症人常有回避行为,但回避行为阻止了对焦虑想法和暴露。根据上述心理模型。治疗策略应当是促进症人对恐惧刺激的暴露,同时又鼓励他们会议上暴露的仪式和认知回避而不易发现,这就需要医生进行全面细致的检验和评估。

  过去大多数人认为本病源于精神因素和人格缺陷,近些年来发现遗传因素比较明显。

  (1)遗传:家系调查发现,患者的父母中有约5%~7%的人患有强迫症,远远较普通人群高。另外由于人格特征主要受遗传的影响,而人格特征又在强迫症的发病中起一定作用,故也提示强迫症与遗传有关。在临床上也观察到,约2/3的强迫症患者在病前即存在有强迫性人格。强迫性人格的特征是,胆小怕事,谨小慎微,优柔寡断,严肃古板,办事井井有条,力求一丝不苟,注重细节,酷爱清洁。

  (2)心理社会因素:精神分析学派认为,强迫症是强迫性人格的进一步发展。行为学家则认为,强迫症的产生是由于刺激——反应出现过多重复导致焦虑,使中枢神经系统兴奋和抑制失调,从而导致异常习惯的形成,病理性认识和反射的建立,使冲动、思维和行动拘泥于固定的行为学习模式。

  在处于发育期的青少年,生理发育迅速,在与竞争激烈的社会交往中出现的不适应现象,可引起强迫症状的产生。工作紧张,家庭不和睦及夫妻生活不尽人意等可使患者长期紧张不安,最后诱发强迫症的出现,症状的内容与患者面临的心理社会因素的内容有一定的联系。意外事故、家人死亡及受到重大打击等也使患者焦虑不安、紧张、恐惧,诱发强迫症的产生,症状的表现形式与精神创伤有直接的联系。

  (3)生化:有人认为强迫症患者5-HT能神经系统活动减弱导致强迫症产生,用增多5-HT生化递质的药物可治疗强迫症。

  人的个性特与强迫症的产生有一定关系。有许多学者报告,约有1/3~1/2的强迫症患者的病前个性属强迫型。有人将强迫型人格分成两种类型:①多疑虑,缺乏决断力,遇事犹豫不决,类似轻微的强迫症。②固执、倔强、易激动、脾气坏,缺乏决断力。

  这两种类型都具善良、注重细节、求准确、爱整洁的共同点。第一种人做事缓慢,迟疑不决。后一种人固执求全。强迫人格的形成除与遗传有一定关系外,家庭教育与社会环境的影响也起重要作用。特别是具有强迫个性的父母对患者有着潜移默化的影响。对儿童的教育不当,如过分苛求,对生活制度的过于刻板化要求,使他们形成遇事谨小慎微、遇事忧柔寡断,过分琐碎细致。务求一丝不苟,十全十美,事前反复推敲,事后后悔自责。在与人交往中过分严肃、古板、固执。在生活上过分强求有规律的作息制度和卫生习惯,一切均要求井井有条,甚至书橱内的书,抽屉内物品,衣柜里的衣服都要求排列整齐有净,干干净净。看上去做事认真、心细。为此经常需花费时间整理,而影响其他工作的完成和个人的休息。

  患者病前个性特征与治疗效果也显著相关。凡病前人格良好,无强迫人格特点者,治疗效果较佳。而病前具有强迫人格特点者则治疗难度相对大。因此,从小注意个性的培养是十分必要的。不要给予过多、过于刻板的要求,对于预防强迫症的发生有很大帮助,特别是父母本人有个性不良者更应注意。

  在我们的日常生活中,有的会遇到一些人重复一些无意义的动作,如反复检查门是否关好,锁是否锁好,反复洗手,洗一件衣服洗多次仍嫌不干净,有些人反复考虑一些无实际意义的问题,如人为什么会有两条腿,为什么是按1、2、3、4、5……排列,而不是反过来排等等,这种行为和观念,在医学上称为强迫症,属于神经症的范畴。正常的人是否也会出现强迫现象呢?正常的大多数人也曾出现过强迫观念,例如不自主地反复思考某一问题,或念某两句话,或唱一两句歌,反复如此,但不影响正常心理活动和行为,所以不能看作强迫症,可以采用心理学的方法加以纠正,使不致于进一步发展。只要强迫观念和强迫行为干扰了患者本人的正常心理活动,并且影响他的能力和行为,影响到人际关系或家庭的幸福,那么便可确认强迫症的存在。



治疗

  采用心理治疗和药物治疗相结合的治疗方法,可收到良好的治疗效果。

  长期以来一致认为强迫症治疗困难,60年代前,强迫症预后不良,直到1966年Meyer报告2例强迫症用行为治疗取得成功,情况才开始改变,1971年Rachamn创造一种治疗方法,称为"暴露结合应答预防法"(Exposure  with  response  prevention),成为强迫症的有效治疗方法,据Foa等(1985)的资料采用这种方法治疗200多例强迫症,65--75%得到好转,随访时保持良好。

  自疗、家庭治疗和预防

  (1)心理治疗:解释性心理治疗为治疗的手段之一。

  对于患者要冷静分析本人的人格特点和发病原因,包括童年有无产生强迫症的心理创伤。如能找出原因,应树立必胜信心,尽力克服心理上的诱因,以消除焦虑情绪。认真配合医生,找出心理因素,进行系统心理治疗或药物治疗。

  要以坚强的意志力克服不符合常情的行为和思维。矫正强迫症行为和思维要循序渐进,并持之以恒,不断总结成功的经验,同时多参加集体性活动及文体活动,多从事有理想有兴趣的工作,培养生活中的爱好,以建立新的兴奋灶去抑制病态的兴奋点。

  采取顺应自然的态度。有强迫思维时不要对抗或用相反的想法去“中和”,要带着“不安”去做应该做的事。有强迫动作时,要理解这是违背自然的过度反应形式,要逐步减少这类动作反应直到和正常人一样。坚持练习,必然有益。

  注意心理卫生,努力学习对付各种压力的积极方法和技巧,增强自信,不回避困难,培养敢于承受艰苦和挫折的心理品质,是预防的关健。

  非我疗法、生物反馈治疗、行为治疗如系统脱敏疗法、厌恶疗法、暴露疗法等,都有一定效果。

  可以试用这样的治疗方法:把病人置于严密监护下,当病人欲进行强迫动作或思维时,家人就以谈话或邀请参加某种活动的方法分散转移其注意力,以阻止强迫动作和思维发生。同时请精神科医生讲解治疗原理,给病人以鼓励和奖品。第二阶段再让病人逐步接触能诱发强迫的刺激,一方面阻止症状的出现,一面使刺激逐渐升级。实践证明,经多种治疗无效的难治病人,大多数用此法能获得好的效果。

  对于强迫观念者,当强迫观念一出现,即用声音干扰,效果也较满意。

  家属对病人应有一个正确的态度,不要过分担心,尽量避免跟病人讲大道理,尤其不能追根究底。对病人提出的问题,最好按常识给予答复,说一遍即可,无需重复。

  (2)药物治疗:可用三环类抗抑郁剂及单胺氧化酶抑制剂治疗。

  ①氯丙咪嗪:对强迫症状有较好的疗效,同时对伴随的抑郁症状也有治疗效果。氯丙咪嗪的治疗剂量为150~300mg/日,分2次口服。开始用时剂量宜小,逐渐加量。

  ②氟西汀(百忧解):对强迫症状有较好疗效,氟西汀的治疗量为20~80mg/日。

  ③氯羟安定:对强迫症状也有一定效果。氯羟安定的治疗量为1~2mg/日。

  (3)精神外科治疗:对少数症状严重、久治不愈的强迫症患者,可破坏患者脑的某些部位如额叶内下侧、扣带回等,对减轻强迫症状和社会适应功能均有一定帮助,但须严格掌握对象。

  心理医生治疗指导

  一、决定适合心理治疗的对象

  1.强迫症是原发还是继发?继发于抑郁症者,应着重治疗抑郁症,继发于精神症者,就彩精神病药。如继发于器质性疾病者,治疗其原发疾病。

  2.病人是不愿意参与治疗?不愿意主动参与心理治疗者,难以收效,不应实施。

  二、行为分析要进行详细分析,询问问题的认知,仪式行为,回避行为,情绪和生理等各个方面。对每个问题的发生发展过程,包括素质,促发因素和维持症状的因素等得深入的了解,确定于预的具体目标。

  三、治疗原理的说明

  在医师对问题有了实质性了解之后,您患了强迫症,在同病人讨论时可引入治疗原理的说明,例如:"根据您所说的症状,您患了强迫症,您有怕把细菌带到家中的想法,您知道这不大会发生,但您不能排除危险,于是您开始洗很多东西,洗手长达1小时,也不接触孩子并且回避一切您认为和瘤有关的事情,不过,这一切做法只使您觉得暂时好一点,时间较长些问题反而会更加严重,强迫想法和行为反而更多,这就是这种问题的特点,您越是想通过回避方式对付问题,问题也似乎越真实,强迫想法也越多,您的民政部是不是这样。"在病人就答后,可进一步说明:"对付这些想法的最好方法是习惯于它们的而不做洗手,回避之类的事情,这有几个方面的好处,您能习惯于使您原先恐惧的事情,回避到日常的生活方式,您会发现危险的事情并未发生,治疗在于帮助您越来越多这样做的,起初您觉得烦恼的事情接触,直到您对它们习惯为止,会议上洗手,会议上回避是委很生要的。这样,您就会发现您担心的事情并未,开始这样做的,起初您觉得焦虑,但您会发现焦虑会逐渐减轻,比您预料的更快,这样的治疗您得如何?"

  暴露结合应答预防的步骤

  1.仔细考虑对一切以往回避的情境进行暴露。

  2.对恐惧刺激和想法的暴露进行指导。

  3.仪式动作和回避行为,即反应预防。暴露的实施和反应预防的细节都要考虑并和病人事先讨论,示范,自我练习都可采用以促进治疗实施

  无外显强迫行为和强迫症的治疗方法

  治疗更困难一些,基本原理相似,只是精神仪式和认知回避不易认识,也更维干预,治疗方法的两种,其一称为"习惯化训练"共实质是对强迫想法的反复暴露,通过各种方法唤起强迫想法,而病人采取接受的态度并且不作回避性精神仪式。另一种称为"思维停止法",其原则是强迫想法和某种轻微厌恶刺激建联系以促进其消退,这两种方法实施时还有很多具体细节要注意考虑。

  强迫症药物治疗

  近10年来研究证明,有一小组抗抑郁药对强迫症有效,如氯丙咪嗪和多虑平,但这类药因副作用较大,已日趋淘汰。近年发现百忧解a等选择性5羟色胺回收抑制剂有抗强迫作用,且副作用很小。虽然强迫伴抑郁症状者被认为最为适合药物治疗,但疗效并不限于有抑郁的强迫病人,大约50%的强迫症对药物治疗有效,药物治疗应视为整体干预的一个成分,和心理治疗(包括认知,行为治疗)结合起来,根据病人的具体情况决定治疗步骤。  

 

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